Le système de santé dans le programme de François Fillon

Je n’ai pas beaucoup d’énergie pour produire mon post hebdomadaire. Je m’en explique.
Je suis invité par l’équipe de François FILLON, comme tous les professionnels de santé figurant dans la base de données dans laquelle a été puisée mon adresse mail, à réagir aux propositions du candidat pour défendre et pérenniser notre système de santé. Je dois donc déroger au cahier des charges de mon blog citoyen, où je prétendais me consacrer exclusivement à des sujets citoyens sur lesquels je ne dispose d’aucune autre source d’information que mes lectures, et d’aucune compétence de départ, et sur lesquels pourtant, je dois me faire une opinion, poussé par une obligation citoyenne.
Ce qui m’a décidé, c’est, dans le courriel d’invitation, la mention suivante, que je reproduis in extenso, tellement elle me semble inhabituelle sur les sites internet des candidats : ” Si vous souhaitez apporter une contribution plus longue que la publication d’un commentaire (en bas de page), à l’Atelier sur la Santé, vous pouvez nous envoyer vos propositions et les accompagner d’une pièce jointe via le formulaire de contact “.
Je ne suis donc pas condamné à ramasser mon argument en 140 caractères, ou à Tweeter une petite formule, ou encore à déclarer si je suis plutôt d’accord ou plutôt en désaccord.
De fait, je suis  atteint d’un accès d’agoraphobie, devant cet espace qui se libère et l’abondance des informations qu’il faut trier, puisque la médecine, c’est mon poste de vie. Je vois la difficulté palpable à produire une synthèse pour la régulation du système de santé à la française, du point de vue  du décideur politique que pourrait être le gouvernement nommé par François FILLON (F.F.), un jour, peut-être.
F.F.  et son Atelier Santé, ont réussi à produire quelque chose de solide, qui ne soit pas une « réforme de la santé », mais un programme «incrémental», tirant quelques leviers, poussant les feux sur quelques rares sujets, sans changement de paradigme. Ils se comportent en jardiniers, élaguant quelques branches, rajoutant du terreau, et ils ne proposent pas une «taille dure», de cet arbre harmonieux, qu’est notre système de santé. C’est à mettre à leur actif.
Le propos décliniste ou alarmiste, dans le domaine de la santé en France, n’est pas vraiment de mise, on en est rapidement convaincu quand on va faire un tour à l’étranger. Il y a, ici ou là, quelques craquements dans la superstructure, des acteurs de santé en souffrance, et des problèmes d’accessibilité aux soins qui commencent à poindre, mais il ne faut pas négliger l’immense travail accompli dans les décennies précédentes. Certes, notre santé nous coûte cher, et il y a des domaines «d’inefficience», mais la santé gratuite pour tous et la qualité des soins constituent ensemble un pilier de notre modèle social, et un exemple vivant de l’égalité républicaine.
Le propos de F.F. est plutôt de nature tactique que stratégique. Il semble avoir intégré la possibilité d’une synthèse harmonieuse entre les composantes disparates de notre système de santé, pour peu que l’on propose des améliorations marginales.
Réformer la santé, à l’opposé, ce serait en effet avoir tout d’abord une vision du système idéal, du nouveau paradigme vers lequel il faudrait nous diriger, faute de quoi, nous dit Sénèque, il n’y a pas de vent favorable et pas de plan de route possible.
Les ajustements incrémentaux seraient ainsi, dans cette perspective,  des petits pas qu’on fait dans un voyage qu’on a en tête, et qui peut durer mille lieues avant d’être à destination, alors qu’ici, dans l’ouvrage de François Fillon, nous avons de petits ajustements empiriques, pour conserver l’ordre des choses.
Ces paradigmes qui changeraient les choses, on ne pouvait attendre que François FILLON  les intègre dans son programme, car ils sont à l’état d’idées générales, et la crispation des acteurs de santé est telle qu’un examen serein de ces voies pour le futur est probablement impossible en dehors de réunions à huis-clos d’un atelier santé.
Quels sont donc les non-dits du programme de F.F. et parions-le, de tous les programmes des candidats de la droite et du centre ?
 Le paradigme du financement de la santé, tout d’abord.
La régulation des grands équilibres financiers du système de santé proposée par F.F. consiste à rendre incontournable et à inscrire dans la loi l’équilibre des comptes de la santé, déclinant ainsi au niveau des comptes sociaux l’obligation plus globale d’équilibre budgétaire, appliquée également à l’état et aux collectivités territoriales.
Notre système «Bismarkien» fait reposer sur les revenus du travail la charge du financement de l’assurance-maladie, et contribue à un coût différentiel du travail défavorable pour notre économie, comparé à nos concurrents européens. Le système « Beveridgien », le NHS à l’anglaise (système de santé financé par le budget de l’état), est très décrié pour ce qui est de la régulation de la médecine de ville, mais il constitue un très efficace moyen de mettre en lien le budget des hôpitaux voté au parlement et la gouvernance des hôpitaux publics, directement exercée par l’état. Il pourrait s’agir chez nous, de «nationaliser» réellement la gestion des hôpitaux publics, en mettant en œuvre à leur niveau l’obligation légale d’équilibre budgétaire, ou de respect d’un taux de progression des dépenses, inscrit au budget de l’état, obligeant à définir un périmètre de santé «régalien», et laissant au système libéral, financé par les cotisations assises sur le travail, les mutuelles et assurances privées, la liberté de proposer des soins de ville et hospitaliers privés, régulés, et de garantir l’accessibilité à ces soins de base pour tout assuré social, dans le système de santé libéral, ce qui est le cas aujourd’hui, avec quelques nuances près. Le secteur à honoraires libres peut poser un problème d’accessibilité aux soins là où il constitue la seule offre de soins, si l’offre de soins au tarif de la convention de secteur 1 n’est pas disponible (confer infra).
Dans le système de soins hospitaliers, le secteur privé conserverait toute sa place, et continuerait à assurer une grande part des soins,  en chirurgie et dans d’autres domaines de la médecine hospitalière. L’assurance-maladie, collectrice de cotisations, financerait un panier de soins de base, excluant les soins en hôpital public. L’ANS, (Agence Nationale de Santé), proposée par François FILLON, aurait ainsi  un objet social clair,  la gestion en direct de l’hôpital public. Cette agence nouvelle, et jacobine (au sens directif du terme) aurait à traiter la question de la légitimité du surcoût des soins à l’hôpital public, à prestation équivalente. L’impossible convergence tarifaire entre l’hôpital public et l’hôpital privé (un séjour pour une appendicectomie devrait coûter le même prix dans tout établissement, privé ou public) devrait conduire à des conclusions, quant au désinvestissement par l’hôpital public de certains domaines des soins. C’est déjà le cas dans certains grands hôpitaux publics, d’où sortent des norias d’ambulance, envoyant des patients hospitalisés pour obtenir rapidement dans les structures privées périphériques, des examens qui ne sont plus disponibles à l’hôpital public, mettant en pratique la complémentarité et la notion de taille critique (comment justifier la pérennité d’un bloc opératoire dont les taux d’occupation sont de moitié inférieurs aux établissements du privé ?). Définir donc un partage des tâches entre les deux systèmes hospitaliers, et renforcer un fonctionnement en réseau, où chacun fait ce qu’il fait le mieux. Et pourquoi pas des vacataires spécialistes privés dans les hôpitaux publics pour assurer la présence de leur discipline au sein d’un grand hôpital, qui n’a pas la taille critique dans leurs domaines de soins pour entretenir un personnel médical dédié (confer infra).
 La fronde dans la médecine libérale :
Les médecins généralistes de ville, paupérisés, comme le note F.F., sont confrontés à d’immenses défis. Le premier est celui de l’explosion des connaissances médicales, et l’inadaptation du parcours de soins tel qu’il est organisé aujourd’hui.
Le modèle est celui du médecin généraliste référent, prescripteur de dépenses pour son patient, qu’il s’agisse d’examens complémentaires, de prescriptions médicamenteuses, d’hospitalisations (demandées souvent pour des raisons de non-disponibilité d’un avis spécialisé qui permettrait d’éviter l’hospitalisation) ou de consultations demandées à des spécialistes, lesquelles surviendront parfois à des mois de distance, du fait de problèmes logistiques d’organisation des consultations classiques, alors que des médecins spécialistes de ville ou des services hospitaliers de référence, pourraient inclure dans leur cahier des charges, comme le font d’ailleurs certains, d’aider un médecin traitant à «débrouiller» un problème, par téléphone, problème qui s’avèrera souvent être trivial et ne nécessitant pas un déplacement coûteux auprès d’un spécialiste ou une hospitalisation. Les avis de « débrouillage » en zone rurale, particulièrement, seraient une occasion de formation continue en situation pour les généralistes et d’allègement du coût des soins de ville, examens inutiles ou mal cadrés, ou à l’inverse, perte de chance du fait d’attentes pour des patients dont la prise en charge est utile à brève échéance. Donc, un développement forcené de la télémédecine, rémunérée pour les médecins spécialistes et les hôpitaux, selon une formule prenant en compte les moindres coûts de ce type d’exercice (certains spécialistes pourraient disposer d’un iphone 6 pour donner un coup de main à un médecin traitant en peine, et se faire rémunérer par un tarif moindre qu’une consultation avec présence physique du patient).
L’autre problème posé aux médecins de famille est le paiement à l’acte. Nous sommes le seul pays à disposer encore de cet antique système de rémunération, obligeant le médecin à multiplier les actes médicaux (consultations), courts, souvent insuffisants car ne permettant pas d’aller au fond des choses, pour payer les charges du cabinet. Les médecins payés à l’acte vivent sous la tyrannie de la montre, comme le lapin d’Alice.
La solution est-elle le salariat et l’étatisation de la médecine de ville ?
Certes non. On imagine ce que cela pourrait signifier en matière d’incitation à soigner, de disponibilité et productivité que de fonctionnariser les médecins de famille (voir le système anglais).
On peut imaginer, dans un cadre d’exercice libéral, un paiement du médecin « référent » au forfait par patient. Il  serait fait obligation à tous les assurés sociaux de désigner un médecin traitant, lequel se verrait attribuer un forfait de base, lui faisant obligation de répondre aux sollicitations du patient, et si le patient n’est pas satisfait, il pourra  changer de médecin référent tous les ans.
Le praticien pourrait ainsi avoir la liberté d’élargir sa patientèle sur le mode libéral du travailler plus et néanmoins servir correctement ses patients par sa disponibilité, en ne mégotant pas son temps lorsque le besoin se fait sentir d’une consultation plus longue, et ne s’interdisant pas d’utiliser tous les moyens informels pour suivre le patient, appel téléphonique, Skype, tout ce qui n’est pas au format de la consultation rémunérée en face à face, mais qui permet de répondre à nombre de questions des patients, sans qu’ils aient besoin d’attendre des heures dans une salle d’attente.
Néanmoins, il faudrait que toutes ces actions soient tracées, et surtout  les consultations, pour trouver un équilibre entre le paiement du forfait et le supplément de rémunération en rapport avec les consultations et autres actions mentionnées, et garder un caractère incitatif pour le médecin à aller au contact de son patient de façon pro-active.
Le tiers payant ? dans le cadre d’un forfait délivré au médecin sur une base mensuelle, corrigé de la télétransmission des actes de consultation, amenant au médecin un revenu complémentaire, le tiers-payant serait effectif de facto, mais ce système ne pourrait encourir la critique d’une étatisation de la médecine de famille, et serait  sans douleur pour le praticien, à la condition de la création d’ une caisse-pivot, qui garantisse un paiement immédiat au praticien, laquelle caisse-pivot  se chargerait d’aller rechercher auprès des mutuelles le reliquat de prise en charge au-delà de la part de l’assurance-maladie, voire de percevoir auprès du patient un ticket modérateur pour responsabiliser les patients quant à leur niveau de dépenses, et pour faire connaître aux patients ce que coûtent  leurs soins, à moins qu’il ne suffise de leur communiquer mensuellement un relevé des coûts de leur prise en charge des soins de santé, ventilés par nature (transports sanitaires en particulier) pour les responsabiliser.
Il y a des moyens de régulation pour éviter qu’un médecin ne puisse s’orienter vers une patientèle « dormante », ne sonnant jamais à sa porte, et décourageant ceux qui viennent trop souvent. Les réseaux sociaux pourraient bien aider à corriger ces vilains travers et il ne serait pas obligatoire de trouver un dispositif contraignant. Si l’on veut être médecin libéral, il faut peser ce qui découle de cet adjectif de libéral, en termes de liberté et de contraintes pour servir des usagers de santé, devenant de plus en plus des consommateurs de santé exigeants.
Les médecins spécialistes du secteur 2 ne peuvent ignorer les problèmes d’accessibilité aux soins qui se posent dans certains secteurs, du fait des honoraires libres, appliqués néanmoins, il faut le dire,  avec tact et mesure, la plupart du temps, et sans que le tarif appliqué n’atteigne, et de loin, le coût de la consultation d’un spécialiste dans nombre de pays européens, sans parler des USA.
Le tarif conventionné secteur 1 des spécialistes, bloqué depuis vingt-cinq ans, ne correspond plus à notre époque, c’est une antiquité, comme le paiement à l’acte du médecin généraliste, mais c’est un moyen bien commode de stigmatiser les méchants libéraux.
La liberté tarifaire actuelle du secteur 2 –relative- pourrait faire l’objet de contreparties, au niveau d’un bassin de vie, obligeant les spécialistes à se grouper, pour permettre, au sein de leurs cabinets ou au sein des hôpitaux publics et privés, d’organiser une filière de soins au tarif de la convention de secteur 1, sous forme du tiers payant intégral pour ceux dont il est avéré qu’ils ne peuvent faire une avance de trésorerie, ou pour les patients en ALD. Le système serait régulièrement évalué et redimensionné, en ouvrant de nouvelles plages de prise en charge, si les temps d’attente de consultation excèdent certains délais, ou selon d’autres critères.
En échange de son fonctionnement en secteur 2, le spécialiste de ville pourrait aussi consacrer une demi-journée de sa semaine à l’hôpital Public de son secteur, payé à la vacation (200 euros par mois, c’est le coût pour l’hôpital public d’une vacation hebdomadaire de consultation de spécialiste, ce que j’ai fait pendant des années), pour occuper les magnifiques salles de consultation de certains hôpitaux publics, qui sont un peu vides, parfois, voire les salles d’opération, qui accueillent bien moins d’actes chirurgicaux que les cliniques, où les praticiens se disputent les plages opératoires.
Décloisonner, associer, faire réseau, ne plus vivre selon des stéréotypes dépassés, inventer de nouvelles manières de soigner, de s’informer, le mouvement est en marche, et les politiques doivent l’accompagner, et non pas le bloquer en voulant l’encadrer, comme aujourd’hui.
 La régulation :
Trop souvent synonyme de production de règles, et particulièrement dans le domaine de la santé. On ne peut que relever la contradiction entre un François FILLON  vitupérant contre le rouleau-compresseur réglementaire à l’œuvre dans notre beau pays,  les 400 000 textes réglementaires ligotant toute action, dans tout domaine que ce soit, et son conseil de «renforcer l’accréditation et la certification» et de «multiplier les contrôles» des hôpitaux. Disons clairement que le système-qualité à la française est à revoir totalement, même si des évolutions favorables se dessinent.
Globalement, notre système-qualité n’est pas orienté vers les résultats de soins, les «outcomes» selon le terme anglo-saxon.
C’est vrai à un échelon très global de santé publique. Nous avons l’espérance de vie la plus élevée au monde, mais en même temps, nous avons des indicateurs de mortalité précoce tout à fait défavorables, en raison de styles de vie à risque, tabagisme, alcool, accidents de la route. Cela devrait nous conduire à mettre le paquet sur ces comportements à risque, par une action résolue qui dépasse le système de santé, mais pose la question de l’accessibilité à des actions de prévention médicalisée pour les populations actives et les jeunes, qui ne consultent pas. Le chapitre du programme de F.F. sur ce sujet est un peu light, et pas à la hauteur des enjeux, car tout simplement, ce point des réalités épidémiologiques conçus comme des indicateurs de la performance du système de santé, n’est pas pris en compte par les régulateurs de santé.
Plus généralement, nous avons en matière de démarche-qualité, la religion des processus encadrés au millimètre par des protocoles et procédures, ce qui nous détourne de l’examen des résultats de soins. Le manuel-qualité d’accréditation-certification des hôpitaux est tentaculaire et totalement inadapté, les bilans annuels à remplir sur des supports informatiques sur les sujets les plus divers sont d’une ergonomie défaillante, sur la politique de lutte contre les infections, sur les médicaments, et sur d’autres sujets, on ne capture pas la réalité de ce que vous faites et le risque d’un dysfonctionnement auquel vous exposez vos patients. Tout cela est tout à fait formel, et disons-le, kafkaïen. La lettre a tué l’esprit.
Les infections nosocomiales sont un problème grave à l’hôpital. Les indicateurs recueillis pour voir si vous faites bien les choses, sont les factures prouvant que vous avez acheté les bonnes quantités de SHA (solution hydro-alcoolique), et vous pouvez prétendre que les infirmières s’enduisent frénétiquement  les mains de solution hydro-alcoolique (SHA) trois cent fois par jour ou plus, et jeter les récipients à moitié vides, pour faire semblant, pourvu que vous produisiez la facture, et, satisfaits de s’être conformé à la règle, ne plus voir que  distraitement, la fréquence dans votre service des infections nosocomiales. Mon propos est peut-être un peu caricatural. Je ne prétends pas que les hôpitaux jettent des cargaisons de SHA, comme les camions de l’armée faisaient tourner leur moteur autrefois pour conserver leur budget de carburant, et tout cela serait bénin, si nous n’avions pas autre chose à faire. Il faut ajouter que ces normes, recommandations et autres protocoles n’ont pas démontré, pour la plupart d’entre eux, leur lien avec les résultats de soins qu’ils sont supposés chercher à obtenir.
Au cours de la certification d’un hôpital, vous aurez à répondre à un manuel très exhaustif, donnant une part exorbitante aux  aspects «transversaux», le grand mot, ce qui vous oblige à passer beaucoup de temps à penser à vérifier que vous avez bien communiqué aux autres “acteurs” de l’hôpital, tout ce que vous faîtes pour prévenir des risques  qui ne vous concernent que très indirectement, et dieu sait qu’il y en a, de ces problèmes que nous pourrions rencontrer un jour, et qui sont décrits dans ces milliers de circulaires, mais en revanche, pour le cœur de votre métier, le questionnaire est indigent, et vous pouvez être très mauvais, mais avoir produit du texte, et des pages, sur tout ce que vous rencontrerez un jour comme problème et que vous êtes prêt à affronter, jusqu’au plan blanc d’une guerre nucléaire, en étant tout à fait satisfait et adoubé par les experts-visiteurs. Tout cela a un terrifiant coût d’opportunité.
Il faut donc recentrer l’examen des procédures sur le cœur du métier des professionnels, avec une approche par discipline, qui est tout à fait négligée,  augmenter le niveau d’exigence des manuels-qualité orientés métiers et spécialités, chercher à vérifier que les normes édictées pour encadrer les pratiques  ont un lien avec les  résultats des soins, et sont basés sur “l’Evidence-Based-Medicine”, et pas sur les délires technocratiques des ayatollahs de la qualité, qui ont transformé la démarche-qualité en un rituel de soumission sociale pour les professionnels de santé.
Pour ce faire, il faut donner la main aux sociétés savantes, et faire de l’HAS une chambre d’enregistrement et de mise en œuvre de recommandations appuyées sur des éléments de preuve, produits directement par les sociétés savantes.

Pour plus de lecture sur le sujet de la réduction des coûts de santé, voir un autre post :
Permalien : http://lescitoyensdeladroiteetducentre.fr/2014/02/16/reduire-les-depenses-de-sante/ ‎

“Faire” de François Fillon

Les premières impressions sont souvent intéressantes à jeter sur le clavier, car elles pourraient bien s’effacer après une plus longue maturation, si tant est qu’on ait envie de poursuivre cette dégustation pour  voir ce qui reste en bouche,  si j’ai envie de reprendre certains chapitres du livre de François Fillon après une lecture superficielle et rapide.
Le substantif d’identité personnelle prend corps à la lecture de ce que François Fillon nous raconte de son passé, de ses passions, de sa carrière. L’humble paysage sarthois, et le contraste entre l’horizon resserré du bocage et l’échappée du regard vers les sublimes sommets pyrénéens, sont les terroirs contrastés de ses années de formation, espaces confinés d’une sociabilité de fils de notaire, élevé dans la foi catholique d’une part et communion avec la nature, qu’on explore en progressant vers les sommets, accroché en solitaire sur une pente vertigineuse, d’autre part. Cela pour l’espace. Pour le tempo, le même contraste nous est présenté, entre le goût de conduire des bolides de course, et le rythme long et tempéré d’une carrière politique, qu’on mène avec calme et détermination, sans se précipiter, sans démissionner, même si François Fillon nous raconte avoir présenté à plusieurs reprises sa démission au chef de l’état – en gardant prudemment cette information secrète, sans en faire mention auprès des médias.
Ce qui est frappant, c’est cette linéarité d’un parcours qu’on nous présente comme inspiré par de solides valeurs, mais que l’on a la tentation de percevoir fugitivement comme organisée autour d’un calcul constant, comme une seconde nature. François Fillon n’est pas impulsif.
Comment se forge-t-il une opinion ? A l’occasion de rencontres, provoquées par lui, auprès de quelques artisans, pour se faire une opinion sur leurs difficultés, ou encore au hasard de ses déplacements sur le terrain qu’il parcourt inlassablement, et qui l’amènent à glaner quelques faits, auprès des humbles et des sans-grades, ou auprès d’élus intègres et dévoués. Il s’arrête auprès des « invisibles », et se forge une opinion à leur écoute, nous dit-il. Ces anecdotes sont-elles la justification ex-post de convictions déjà forgées, où s’est-il vraiment donné l’opportunité de changer d’opinion à l’occasion de ces rencontres ? Applique-t-il la même méthode pour élaborer son programme ? il est légitime d’en douter, à la lecture de la liste des membres du comité directeur de FORCE REPUBLICAINE, qui ne comporte que des élus, et pas un membre de la société civile. Quelle est la place des experts et des conseillers dans son entourage, nous ne le savons pas, mais on la juge d’autant plus forte qu’il n’est à aucun moment fait mention dans le livre de ceux qui ont inspiré son programme, et  surtout aidé à l’écriture du livre, très abouti,  avec tous les critères d’un bel objet de communication.  Cherche-t-il une confirmation de l’adhésion à ses options pour la France auprès de ses sympathisants, une confirmation de l’impact de cette action de marketing politique, ou peut-être un réconfort, si on en juge par l’intérêt qu’il porte aux chiffres de vente de son ouvrage ?
L’ambiguïté n’est pas levée après la lecture de son ouvrage, qui ne comporte pas beaucoup de questions ouvertes, et qui de ce fait, semble un peu trop lisse à une première lecture.
Même linéarité pour nous montrer sa constance dans les épreuves, et la justesse de ses positions successives lors des dissensions avec le président, puis lorsqu’il est apparu que la présidence de l’UMP lui avait échappé à la suite d’une fraude massive organisée par la bande de copains-coquins qui occupait à l’époque les bureaux directoriaux du parti. Peut-être n’avait-il pas porté un effort suffisant à la constitution de réseaux de pouvoir au sein de l’appareil UMP, et surestimé ce qu’il pensait être son influence naturelle d’ancien chef du gouvernement.
Linéarité également dans le programme du futur candidat. L’affirmation de convictions citoyennes et républicaines, cela est bien. L’affirmation qu’il faut faire porter l’effort sur la politique macro-économique, et faire enfin ce que l’on n’a pas fait, sur les 35 heures, l’ISF, la simplification du code du travail, tout cela est dans l’air du temps à droite. L’objectif ambitieux de faire de la France la première puissance économique européenne est une bonne base. Diminuer la dépense publique de 100 milliards d’euros, est un cadre ambitieux, supprimer deux couches dans le mille-feuille territorial est également un projet ambitieux, cohérent avec l’objectif de diminuer la dépense publique. Simplifier le régime d’assistance en regroupant toutes les aides dans une allocation unique, permettant de vérifier que les revenus d’assistance ne sont pas supérieurs, pour un individu donné, aux revenus du travail, c’est bien si l’accès à l’emploi est possible.
Desserrer les contraintes qui entravent les agents économiques, en simplifiant, allégeant les normes réglementaires, le concept est déjà là, et le secrétariat d’état du même nom, également, mais comme une coquille vide, qui n’a pas empêché le choc de complexification de se poursuivre. Il suffit de donner à cette idée une véritable impulsion, mais tout est question d’exécution.
Ne pas s’investir dans les problèmes de société, et revenir sur le mariage homosexuel, en excluant la filiation du périmètre du contrat de mariage qui lie deux personnes du même sexe, cela est raisonnable, et pour le reste, laisser se faire l’évolution des mœurs, tout cela est bien, mais que fait-on après avoir constaté la sécession communautaire de certains quartiers et y avoir consacré un chapitre, en restant au niveau des constats. N’est-ce pas un véritable problème de société, qui ne trouve pas sa solution simplement dans le contrôle de l’immigration, comme semble l’indiquer François Fillon. La lecture du programme de François Fillon sur le site de Force républicaine ne nous convainc pas sur ce point.
Quelques marqueurs forts d’un programme de retour aux fondamentaux de l’équilibre des finances publiques et de dynamisation de l’économie, donc, et pour le reste, un vibrant plaidoyer pour le fonctionnement des institutions, et en particulier pour la fonction de premier ministre, vers qui convergent tous les arbitrages concrets de mise en œuvre de la politique gouvernementale. A ce titre, l’exercice de cette fonction pendant cinq années devrait permettre au candidat à la primaire de proposer un programme abouti, ciselé dans ses moindres détails par la connaissance des problèmes, un kit du «prêt-à-gouverner», du «prêt à Faire», alors que curieusement, François Fillon reste dans son livre souvent au niveau des constats et des principes, la liberté, l’autorité, le fonctionnement des institutions, ce qui, certes est susceptible de faire consensus, mais n’apporte pas une démonstration éclatante de son aptitude à «Faire» précisément, car nous attendions une vision en profondeur et systémique de l’action du futur président.

Marine Le Pen au parlement européen

C’est en termes de «sortie de route» qu’il faut parler de la performance de Marine Le Pen au parlement européen. On nous dit que Marine Le Pen n’a pas ouvert un livre depuis longtemps, et elle ne pouvait avoir en tête les recommandations de Balthazar GRACIAN, sur la nécessité de laisser flotter autour de soi un certain «mystère» quand on veut être un homme de pouvoir (une femme, pardon d’avoir oublié un instant son exquise féminité).
Ce qui restera de cet épisode, c’est une lumière crue jetée sur ce parti et sur cette femme qui l’anime. Une parole martelée et brutale, poussant jusqu’à la caricature la rhétorique grinçante de l’extrême-droite, un texte millimétré, articulé autour du terme «vice-chancelier», qui tombe comme une condamnation, alors qu’on a en tête les images de la même personne allant festoyer en Autriche, avec d’autres admirateurs d’un certain chancelier du Reich. Une mimique de dénonciation furieuse, se voulant être une estocade qu’on porterait à des dirigeants qui ont en charge la réalité difficile de la crise européenne, et qui n’ont pas démérité en regardant en face la réalité de cette crise des réfugiés. On gardera en mémoire les plans des caméras montrant Florian Philippot chuchotant le texte en même temps que sa marionnette le criait à la tribune, les yeux mi-clos, avec une expression de jubilation contenue.
Il est indigne de tenir de tels propos à une tribune européenne, où il ne s’agit pas de ferrailler pour se faire élire, mais de faire avancer l’idée européenne, y compris vers le choix légitime d’une Europe des nations versus une Europe fédérale. Il est indigne d’agresser grossièrement notre principal partenaire européen, et surtout quand il prend plus que sa part dans la solution de la crise des réfugiés, à l’inverse d’épisodes précédents où la France s’est retrouvée seule.
Un contre-modèle de la démocratie, voila ce qui nous est montré. Là où il faut humilité et modestie, pour penser des problèmes complexes, et exposer ses idées à une tribune publique d’une telle envergure, on nous montre un  populisme sordide en action, des procédés oratoires appelant à tout sauf à l’intelligence des situations, et manifestant une indignation de façade, mais une satisfaction d’avoir un groupe au Parlement européen et les subsides qui l’accompagnent. Tout cela étalé à la tribune, alors qu’on ne vit que de faux-semblants, et qu’on n’a à proposer que des programmes ineptes comme des décors en carton. Le pire est sans doute cette sinistre appropriation sans vergogne de notions dont ils ne sont pas dignes,  laïcité, souveraineté, identité.
Quelle est la réalité ? l’Europe est en train de se faire, le partage de souveraineté est en débat, ainsi que  les modalités de subsidiarité entre niveau national et niveau européen. Nous sommes dans la gestation longue d’une grande idée, d’une grande image européenne, qui n’a pas encore de forme, et la crise des migrants met sous tension la maison européenne, et disons-le, des dirigeants un peu perdus et perplexes, venant affirmer à la tribune la nécessité de nous rassembler pour trouver notre chemin européen. Ce n’est pas le moment pour un représentant de la France de monter à la tribune pour aboyer comme s’il se trouvait devant une troupe de militants frontistes à Hénin-Beaumont.

Répliques d’Alain Finkielkraut, Pierre Manent, Jacques Julliard

Décidément, le sujet est tenace, et il est difficile de tourner son regard ou son écoute vers un grand média sans se trouver confronté aux remous de la vague migratoire, qui fait tanguer la société française et ses médias, et trouble l’eau de ce qui n’est plus le long fleuve tranquille et apaisé de l’intégration de tous les citoyens dans la nation française.
Ce qui est mis en question, c’est notre capacité –supplémentaire- à accueillir de nouveaux arrivants, au-delà du flux annuel actuel, de 200 000 nouveaux arrivants.
Les réfugiés syriens, soudanais et érythréens, poussés par le désespoir, ne peuvent être repoussés, mais faut-il mettre en œuvre pour eux une exceptionalité de l’accueil, alors que nous avons quatre cent mille personnes vivant dans la précarité, pour certains, dans la grande misère, même aidée, et dont le profil pourrait aussi nous mobiliser pour mener une action vigoureuse de solidarité, mais nous ne les voyons plus, ces gens qui vivent sous des tentes, sous des ponts, au bord de l’autoroute, dans des baraquements, des squats. Nous ne les voyons plus, car ils sont parvenus à l’échéance d’un long processus de relégation sociale, sans plus même de liens avec les services sociaux. Ce sont les perdants absolus, méprisés, malades dans leur chair (espérance de vie de 40 ans), dans leur esprit (beaucoup sont atteints de pathologies psychiatriques), et nous ne sommes pas exempts de leur attribuer une part de responsabilité dans cette longue et désespérante série d’échecs qu’est leur vie. Ils auraient mal employé leur capital de départ, ce que nous appelons l’égalité des chances. Ceux-là ne font pas partie de la classe dangereuse, leur malheur ne nous inquiète pas. Ils ne sont pas près de rompre les grands équilibres de notre belle société. Ils ont simplement été laissés de coté dans un lent et complexe processus d’intégration commune, proposé à chaque citoyen, par l’école, le monde du travail, la compétition sociale pour les postes. C’est la pointe extrême de ces décrocheurs, qui n’ont pas la combativité nécessaire pour demander même les revenus de solidarité, ou se réfugier dans les liens de solidarité de proximité, et qui flottent au fil des jours, parfaitement seuls, comme des cadavres sur le fleuve, les pauvres absolus, sans force, dédiés au froid et à la faim, que seul l’alcool peut leur faire oublier. Une descente aux enfers sans retour. A quand un reportage photographique-choc, dans les morgues des grands hôpitaux pour montrer ces corps décharnés d’hommes de quarante ans, faisant sur eux, morts dans la rue, pour réveiller nos consciences.
Je n’appelle pas, bien évidemment, à une sorte de préférence nationale pour nos miséreux, car bien d’entre eux sont des migrants, mais les jeunes couples d’ingénieurs syriens, avec enfants, aux moyens financiers suffisants pour payer les passeurs, vivent au péril de leur vie un rite de passage par la misère et la précarité, dont on peut espérer qu’ils renaîtront aussi forts s’ils parviennent à s’établir dans notre ilot de stabilité et prendre leur part de prospérité.
La question posée, au-delà de leur accueil dans notre pays, est notre contexte économique et démographique, différent de celui de l’Allemagne, ou règnent  la panne démographique et  le plein emploi, et où nombre d’emplois ne sont pas  pourvus. Le concept opératoire pour intégrer ces membres de la société éduquée syrienne devrait être voisin de celui de l’immigration choisie, immigration de travail, et les quotas de répartition devraient se faire en fonction des besoins des marchés du travail locaux. Dans la mission des Hot-Spots que nous voulons installer en périphérie, cet aspect précis des besoins du marché du travail et par voie de conséquence, des chances d’intégration des réfugiés, devrait constituer le point-clef. Une répartition en quotas de compétition compassionnelle entre une Allemagne très généreuse, mais en fait avant tout soucieuse de ses intérêts,  et une France frileuse, que les instances européennes doivent rappeler à ses valeurs, est une duperie. Dans cette affaire comme dans d’autres, il y a d’abord l’intérêt des états.
Les réfugiés viendront-ils alors «s’intégrer» dans notre classe moyenne, ou du fait de leur déclassement, sur un marché de l’emploi et dans une économie en berne, iront-ils renforcer les groupes sociaux des insatisfaits, hostiles à notre modèle de société, ceux à qui nous attribuons des comportements «communautaires», et que nous qualifions de «musulmans», car la religion constitue pour eux la seule identité de repli.
On sent bien qu’il y a un danger à renvoyer sans cesse dans le débat public, au qualificatif de sa religion d’appartenance, celui ou celle, confrontée aux difficultés du travail ou aux mœurs de notre société individualiste, où l’on ne pratique aucunement la civilité chaleureuse de leurs sociétés d’origine, mais au contraire, une sorte de méfiance de tous contre tous, sinon de guerre (Bellum omnium contra omnes), pour paraphraser HOBBES. Pour des amis turcs, prenant pour la première fois le métro, le comportement des passagers, fuyant le regard des personnes assises en face d’elles, répugnant à tout contact, fût un vrai choc culturel.
Nous avons le tort de porter un regard homogène sur un groupe qui ne l’est pas, et ce regard renforce la méfiance réciproque, et rend précisément impossible ce que nous appelons de nos vœux, un espace public où le regard posé sur l’autre soit libre de tout présupposé, donnant toutes ses chances à une sociabilité et laïcité inventive.
C’était le sujet de l’émission Répliques sur France Culture, ce samedi matin (Alain Finkielkraut, Pierre Manent, Jacques Julliard).
La pensée de Pierre Manent ne se laisse pas approcher avec des gros sabots, et de ce point de vue, l’émission était un peu décevante, du fait d’une pensée par catégories abstraites et trop tranchées des participants, alors qu’il aurait fallu une herméneutique du subtil Pierre Manent,  exercice qu’on n’attendait pas de Jacques Julliard et par ailleurs, il manquait un «méta-point-de-vue» de la part de Pierre Manent, au moins dans l’exposé qu’il a fait de son livre, où il  nous propose, pour résumer son sujet, de renouveler notre contrat social en intégrant autrement le fait musulman dans la société laïque française.
En quelque sorte, il nous dit que «la laïcité à la française n’est plus pertinente dans la situation dans laquelle nous nous trouvons», car «les présupposés de la laïcité étaient une Nation partagée, une longue éducation commune, un partage de la littérature (pour les élites), et une familiarité réciproque». Il fallait pour l’école, «assurer une éducation libre de toute attache».
Historiquement, il fallait «écarter l’église, diminuer sa puissance sociale».  C’était possible, pour les membres d’une même société, ajustant leurs positions au fil des interactions. Aujourd’hui, nous dit Pierre MANENT, il manque aux nouveaux arrivants, par nature, ce long compagnonnage avec la société,  par l’école et l’interaction avec une société laïque,  et «les groupes (musulmans), sont consistants, les individus ne sont pas libres d’attache»
L’optimiste Jacques JULLIARD, citant Lucien FEBRE (le problème de l’incroyance au XVIème siècle), semblait penser que ce qui est arrivé à l’église arrivera pour les musulmans, et qu’il n’y a pas motif, au contraire, à désarmer les principes de la laïcité.
Faut-il instaurer, voire renforcer un rapport de force entre la civilité à la française (l’apprentissage des valeurs et des codes sociaux de notre pays) et l’appartenance constituée du nouvel arrivant ou de celui qui continue à se comporter comme tel, en vivant ici comme s’il vivait là-bas. Dans ce cas, les choses ne se feront pas spontanément, et les leviers sur lesquels nous comptons, voire même sur lesquels nous nous déchargeons, à savoir l’école et les services sociaux, sont malheureusement en échec, diront les pessimismes.
Nous pouvons toujours continuer à penser que « la France est un pays auquel on peut s’attacher par la langue et par l’esprit, sans renoncer à ses racines », mais il ne faut pas s’attarder à la nostalgie d’un temps révolu. C’est peut-être néanmoins un concept opératoire pour quelques réfugiés syriens appartenant à l’élite culturelle de leur pays, et qui pourraient reproduire chez nous ce type d’appartenance au pays, par la nouvelle langue et la nouvelle culture qu’ils habiteraient.
Pour Alain Finkielkraut, il faut regarder en face la méfiance organisée et défensive des quartiers communautaires, contre cette chance du compagnonnage avec les valeurs du pays d’accueil pour les enfants à qui on apprend dans leur famille, à contester tout propos sur l’histoire de notre pays. A cette méfiance, la réponse serait d’effacer des programmes d’histoire, les Lumières, et bientôt de réduire la substance de notre passé à l’oppression coloniale et à l’agression constante de l’occident contre les «pays d’origine». Plus d’ethnocentrisme, plus d’histoire de la Nation française, plus de Nation française. Belle réponse à ce rapport de forces, que de s’effacer, en espérant que le vide ainsi créé puisse sans doute amener un hypothétique bon vouloir de vivre ensemble des seuls signataires du contrat social que seraient les communautaires, aux marges, qui voudraient imposer au centre de l’espace public, leurs pratiques et leurs volontés.
C’est le propos de Pierre Manent, si nous l’avons bien compris au cours de l’émission Répliques, que d’abandonner du terrain sur certains principes laïcs, en laissant entendre ainsi que ces valeurs ne sont pas essentielles, au sens fort, pour notre société, et que nous puissions nous satisfaire de quelques principes résiduels, de pure forme, l’interdiction de la Burqa et de la polygamie. Quant au statut d’infériorité de la femme, nous pourrions l’accepter comme une particularité culturelle admise par toute la société française, une variante de l’égalité à la française, sans doute. En échange de quoi, nous pourrions formuler quelques exigences, trouver un «compromis», exprimé par Pierre MANENT en des termes tellement généraux que cela pourrait prêter à sourire, mais qui trouvait un écho chez Jacques JULLIARD, puisqu’il ne s’agissait, dans cette belle discussion, que de rester au niveau des principes.
Ce repli sur des positions préparées à l’avance, qui consisterait pour Pierre MANENT à laisser de la place aux musulmans, qui se présenteraient comme tels, et non pas en tant que nouveaux citoyens, peut sembler à beaucoup comme une reddition en rase campagne, un abandon, une lâcheté de clerc, pour pouvoir penser tranquille, sans dissonance cognitive, dans une cervelle éprise d’harmonie et répudiant au combat pour les valeurs, trop physique et trop vulgaire, sans doute.
Cette volonté de ne pas bouger d’une appartenance figée et définie en termes religieux et culturels, en opposition aux ténèbres extérieures d’une société dont ils retirent néanmoins une subsistance, est un donné qu’il faut prendre en compte, chez certains musulmans.
Néanmoins, cette attitude d’hostilité envers la société française n’est pas majoritaire, ou du moins pas encore, et il faut faire le constat que l’intégration a fonctionné pour une majorité d’anciens immigrants, que les couples mixtes sont très nombreux en France, et qu’il y a un attachement, pour ne pas dire plus, à notre pays commun, pour ceux-là dont les racines sont devenues mythiques, et sans consistance, français quand on est en visite au Bled, et franco-maghrébins en France.
Il faut dire aussi que notre regard collectif a changé, au fil de ces dernières décennies, sur ces «franco-maghrébins» ou «franco-africains », occupant des postes importants, souvent, et dont on oublie la consonance de leur patronyme, charmés souvent que nous sommes, de les voir prendre leur place et occuper parfaitement les codes de civilité de notre pays, et maîtriser souvent avec une élégance que nous n’osons plus, la civilité et l’élégance à la française. Il faut dire aussi que, pour les plus simples d’entre eux, ceux qui sont venus travailler chez nous aux basses besognes, et dont les enfants sont intégrés et épanouis dans la société française, nous avons aussi bénéficié de leur apport libérateur quant au regard que nous portons sur les critères de la hiérarchie sociale, alors que nous étions dans notre «entre-soi-entre-nous» régi par le principe de «la distinction» magnifiquement décrit par Pierre BOURDIEU, qui nous assignait une place dans l’échelle sociale, avec une désespérante rémanence, reposant sur un code social qui nous poussait à faire semblant d’être ce que nous n’étions pas, à aimer le concerto pour la main gauche, à mépriser les nains de jardin. Avec quel plaisir nous avons pu envoyer à la poubelle, dans la classe moyenne, ces antiquités, avec les nouveaux arrivants, qui ne s’exposaient pas au jugement social de cette façon-là, du fait de leur nouvelle citoyenneté. Nous aurions dû certainement ne pas fabriquer de nouveaux stéréotypes d’infériorité culturelle, ou ethnique, mais je constate que ceux-ci  sont en train de tomber, et qu’un accent maghrébin ou africain a le même charme pour nos oreilles aujourd’hui, que l’accent québécois, nous sommes de la même famille francophone. La méfiance, ressentie en des termes ethniques, est en train de tomber. Poursuivons notre effort collectif, sans qu’il soit besoin de le penser dans les termes de Pierre MANENT, mais au contraire, occupons le terrain, ensemble.
Et donc,  il faut penser cette nouvelle offensive identitaire religieuse, et ses risques de retour en arrière et de sécession, pour ce qu’elle est, un appel à un renforcement de la compétition pour les valeurs du vivre-ensemble à la française, et non pas à un désarmement de notre camp.
Ce qu’on peut reprocher à nos trois intellectuels, deux anti-modernes et un homme de la gauche des lumières, c’est un manque d’inventivité et de goût pour formuler des propositions détaillées pour sortir de l’impasse.
Je voudrais les ébaucher dans ce post déjà trop long.
Ne pas assigner «les musulmans» à une représentation unique auprès des autorités de la République, fût-elle celle des «musulmans de France», un organisme officiel et unique, qu’il faudrait renforcer, au point qu’il deviendrait l’interlocuteur unique et obligé entre ceux dont la désignation exclusive serait les “musulmans” et la Nation. Il ne s’agit pas de rendre homogène une communauté, mais au contraire, de permettre aux citoyens une identification ou une reconnaissance à travers des sensibilités diverses, sur le modèle que nous présente la biologie, au sein des chromosomes, allèle fort et allèle faible, alliés pour définir un phénotype (faites un wikipédia). Il y a ainsi les Français laics-musulmans, les Musulmans anti-laics-français administrativement, les Musulmans laics-français par le cœur, et les Musulmans-musulmans-antifrançais. Echappons au conflit, bloc contre bloc. Favorisons l’expression de toutes ces nuances, car il faut comprendre la pression de conformité et les racines du conformisme intégriste, dans les termes que nous propose Eric MAURIN, dans un livre déjà cité dans un précédent post. Ce sont les multiples interactions de notre réseau de proches, et de moins proches, avec les personnes et le groupe auquel nous pouvons nous identifier, que nait notre désir de nous conformer aux valeurs et pratiques majoritaires dans notre espace social. Il faut qu’il y ait une place, un espace d’identification pour les différents phénotypes mentionnés ci-dessus, pour ceux qui feront vivre la synthèse entre les valeurs françaises et leur religion et qu’ils soient bien visibles.
Cela ne se fera pas tout seul. Il faut prendre des initiatives et  intervenir publiquement pour réprouver tout  groupe ou toute  communauté qui se définirait en opposition et franche hostilité aux valeurs du pays d’accueil, la première d’entre elles étant une laïcité incontournable.
La discrétion des autorités publiques n’est plus de mise. Renvoyer les imams intégristes, proposer un cursus de formation des imams en France, à la faculté catholique de Paris, par exemple, et ne pas déléguer au Maroc la formation des imams, faire vivre un courant associatif exprimant la diversité, et permettant d’échapper à la pression de conformité étouffante, que vivent les «phénotypes» compatibles avec notre société, décrits ci-dessus.
Reconnaissons publiquement, en tant que citoyens, chacun d’entre nous, le conflit en cours, pas pour l’envenimer, mais pour proposer, par la persuasion et par l’accueil sincère, le modèle français. N’attendons pas seulement de l’école qu’elle soit seule à jouer ce rôle d’intégration. Multiplions, dans le monde associatif, les occasions d’interaction avec ceux qui vivent dans leur isolat et surinterprètent les signes de la société française, montée du FN en particulier, les confinant à vivre, comme dans l’isolat FN, dans la théorie du complot.
Enfin, quand on écoute réellement les nouveaux arrivants, comme j’ai eu personnellement l’occasion de le faire, on est émus de la sincérité de leurs sentiments lorsqu’ils expriment leur surprise, leur déception même qu’on ne leur demande rien, en échange d’une place dans la société.
Les revenus d’assistance et de redistribution représentent dans notre pays un tiers ou presque du PIB. La solidarité est effective, au bénéfice, en particulier, mais pas seulement, de ceux qui sont dans la situation du non-emploi, mais au-delà, dans la situation  du chômage citoyen, en position pas seulement de recevoir, mais de donner, ce qui serait une bonne interaction pour se sentir appartenir, non pas sur le modèle de la Big society, mais selon des modalités de service citoyen, à définir, pour tout citoyen qui ne travaille pas ses 35 heures, et qui reçoit un revenu de complément de la part de ladite société.
Et si nous voulons renforcer un enracinement dans un lieu, dans un quartier, pourquoi ne pas faire vivre des comités de quartier, venant exprimer leurs spécificités auprès des citoyens de la ville entière, réunis dans des lieux d’échange et de respect communs ? Tels pourraient être des leviers pour renforcer ces interactions entre citoyens.
Et pour le reste, n’ayons pas peur d’être cyniques, et d’appliquer certains principes de l’art de la guerre, mentionnés dans un de mes précédents posts, pour un autre usage.
Terrorisons quelques-uns pour intimider le plus grand nombre, et plus exactement, pour libérer le plus grand nombre, s’il faut aller jusque là pour faire monter en notre faveur le rapport de forces. Je pense au vote d’une loi qui prononcerait la déchéance des titres de séjour pour les étrangers qui ne se mettraient pas en conformité avec les valeurs de la société françaises, les prêcheurs de haine, ou les radicalisés authentiques bombes à retardement, et néanmoins hébergés gentiment dans notre pays, puisqu’ils n’ont encore rien fait. Je rejoins Bruno LEMAIRE dans sa proposition d’expulser tous les étrangers qui ont attiré l’attention des services de renseignement par leur classification en sujets à risque, et constituent un danger pour la nation.