Le système de santé dans le programme de François Fillon

Je n’ai pas beaucoup d’énergie pour produire mon post hebdomadaire. Je m’en explique.
Je suis invité par l’équipe de François FILLON, comme tous les professionnels de santé figurant dans la base de données dans laquelle a été puisée mon adresse mail, à réagir aux propositions du candidat pour défendre et pérenniser notre système de santé. Je dois donc déroger au cahier des charges de mon blog citoyen, où je prétendais me consacrer exclusivement à des sujets citoyens sur lesquels je ne dispose d’aucune autre source d’information que mes lectures, et d’aucune compétence de départ, et sur lesquels pourtant, je dois me faire une opinion, poussé par une obligation citoyenne.
Ce qui m’a décidé, c’est, dans le courriel d’invitation, la mention suivante, que je reproduis in extenso, tellement elle me semble inhabituelle sur les sites internet des candidats : ” Si vous souhaitez apporter une contribution plus longue que la publication d’un commentaire (en bas de page), à l’Atelier sur la Santé, vous pouvez nous envoyer vos propositions et les accompagner d’une pièce jointe via le formulaire de contact “.
Je ne suis donc pas condamné à ramasser mon argument en 140 caractères, ou à Tweeter une petite formule, ou encore à déclarer si je suis plutôt d’accord ou plutôt en désaccord.
De fait, je suis  atteint d’un accès d’agoraphobie, devant cet espace qui se libère et l’abondance des informations qu’il faut trier, puisque la médecine, c’est mon poste de vie. Je vois la difficulté palpable à produire une synthèse pour la régulation du système de santé à la française, du point de vue  du décideur politique que pourrait être le gouvernement nommé par François FILLON (F.F.), un jour, peut-être.
F.F.  et son Atelier Santé, ont réussi à produire quelque chose de solide, qui ne soit pas une « réforme de la santé », mais un programme «incrémental», tirant quelques leviers, poussant les feux sur quelques rares sujets, sans changement de paradigme. Ils se comportent en jardiniers, élaguant quelques branches, rajoutant du terreau, et ils ne proposent pas une «taille dure», de cet arbre harmonieux, qu’est notre système de santé. C’est à mettre à leur actif.
Le propos décliniste ou alarmiste, dans le domaine de la santé en France, n’est pas vraiment de mise, on en est rapidement convaincu quand on va faire un tour à l’étranger. Il y a, ici ou là, quelques craquements dans la superstructure, des acteurs de santé en souffrance, et des problèmes d’accessibilité aux soins qui commencent à poindre, mais il ne faut pas négliger l’immense travail accompli dans les décennies précédentes. Certes, notre santé nous coûte cher, et il y a des domaines «d’inefficience», mais la santé gratuite pour tous et la qualité des soins constituent ensemble un pilier de notre modèle social, et un exemple vivant de l’égalité républicaine.
Le propos de F.F. est plutôt de nature tactique que stratégique. Il semble avoir intégré la possibilité d’une synthèse harmonieuse entre les composantes disparates de notre système de santé, pour peu que l’on propose des améliorations marginales.
Réformer la santé, à l’opposé, ce serait en effet avoir tout d’abord une vision du système idéal, du nouveau paradigme vers lequel il faudrait nous diriger, faute de quoi, nous dit Sénèque, il n’y a pas de vent favorable et pas de plan de route possible.
Les ajustements incrémentaux seraient ainsi, dans cette perspective,  des petits pas qu’on fait dans un voyage qu’on a en tête, et qui peut durer mille lieues avant d’être à destination, alors qu’ici, dans l’ouvrage de François Fillon, nous avons de petits ajustements empiriques, pour conserver l’ordre des choses.
Ces paradigmes qui changeraient les choses, on ne pouvait attendre que François FILLON  les intègre dans son programme, car ils sont à l’état d’idées générales, et la crispation des acteurs de santé est telle qu’un examen serein de ces voies pour le futur est probablement impossible en dehors de réunions à huis-clos d’un atelier santé.
Quels sont donc les non-dits du programme de F.F. et parions-le, de tous les programmes des candidats de la droite et du centre ?
 Le paradigme du financement de la santé, tout d’abord.
La régulation des grands équilibres financiers du système de santé proposée par F.F. consiste à rendre incontournable et à inscrire dans la loi l’équilibre des comptes de la santé, déclinant ainsi au niveau des comptes sociaux l’obligation plus globale d’équilibre budgétaire, appliquée également à l’état et aux collectivités territoriales.
Notre système «Bismarkien» fait reposer sur les revenus du travail la charge du financement de l’assurance-maladie, et contribue à un coût différentiel du travail défavorable pour notre économie, comparé à nos concurrents européens. Le système « Beveridgien », le NHS à l’anglaise (système de santé financé par le budget de l’état), est très décrié pour ce qui est de la régulation de la médecine de ville, mais il constitue un très efficace moyen de mettre en lien le budget des hôpitaux voté au parlement et la gouvernance des hôpitaux publics, directement exercée par l’état. Il pourrait s’agir chez nous, de «nationaliser» réellement la gestion des hôpitaux publics, en mettant en œuvre à leur niveau l’obligation légale d’équilibre budgétaire, ou de respect d’un taux de progression des dépenses, inscrit au budget de l’état, obligeant à définir un périmètre de santé «régalien», et laissant au système libéral, financé par les cotisations assises sur le travail, les mutuelles et assurances privées, la liberté de proposer des soins de ville et hospitaliers privés, régulés, et de garantir l’accessibilité à ces soins de base pour tout assuré social, dans le système de santé libéral, ce qui est le cas aujourd’hui, avec quelques nuances près. Le secteur à honoraires libres peut poser un problème d’accessibilité aux soins là où il constitue la seule offre de soins, si l’offre de soins au tarif de la convention de secteur 1 n’est pas disponible (confer infra).
Dans le système de soins hospitaliers, le secteur privé conserverait toute sa place, et continuerait à assurer une grande part des soins,  en chirurgie et dans d’autres domaines de la médecine hospitalière. L’assurance-maladie, collectrice de cotisations, financerait un panier de soins de base, excluant les soins en hôpital public. L’ANS, (Agence Nationale de Santé), proposée par François FILLON, aurait ainsi  un objet social clair,  la gestion en direct de l’hôpital public. Cette agence nouvelle, et jacobine (au sens directif du terme) aurait à traiter la question de la légitimité du surcoût des soins à l’hôpital public, à prestation équivalente. L’impossible convergence tarifaire entre l’hôpital public et l’hôpital privé (un séjour pour une appendicectomie devrait coûter le même prix dans tout établissement, privé ou public) devrait conduire à des conclusions, quant au désinvestissement par l’hôpital public de certains domaines des soins. C’est déjà le cas dans certains grands hôpitaux publics, d’où sortent des norias d’ambulance, envoyant des patients hospitalisés pour obtenir rapidement dans les structures privées périphériques, des examens qui ne sont plus disponibles à l’hôpital public, mettant en pratique la complémentarité et la notion de taille critique (comment justifier la pérennité d’un bloc opératoire dont les taux d’occupation sont de moitié inférieurs aux établissements du privé ?). Définir donc un partage des tâches entre les deux systèmes hospitaliers, et renforcer un fonctionnement en réseau, où chacun fait ce qu’il fait le mieux. Et pourquoi pas des vacataires spécialistes privés dans les hôpitaux publics pour assurer la présence de leur discipline au sein d’un grand hôpital, qui n’a pas la taille critique dans leurs domaines de soins pour entretenir un personnel médical dédié (confer infra).
 La fronde dans la médecine libérale :
Les médecins généralistes de ville, paupérisés, comme le note F.F., sont confrontés à d’immenses défis. Le premier est celui de l’explosion des connaissances médicales, et l’inadaptation du parcours de soins tel qu’il est organisé aujourd’hui.
Le modèle est celui du médecin généraliste référent, prescripteur de dépenses pour son patient, qu’il s’agisse d’examens complémentaires, de prescriptions médicamenteuses, d’hospitalisations (demandées souvent pour des raisons de non-disponibilité d’un avis spécialisé qui permettrait d’éviter l’hospitalisation) ou de consultations demandées à des spécialistes, lesquelles surviendront parfois à des mois de distance, du fait de problèmes logistiques d’organisation des consultations classiques, alors que des médecins spécialistes de ville ou des services hospitaliers de référence, pourraient inclure dans leur cahier des charges, comme le font d’ailleurs certains, d’aider un médecin traitant à «débrouiller» un problème, par téléphone, problème qui s’avèrera souvent être trivial et ne nécessitant pas un déplacement coûteux auprès d’un spécialiste ou une hospitalisation. Les avis de « débrouillage » en zone rurale, particulièrement, seraient une occasion de formation continue en situation pour les généralistes et d’allègement du coût des soins de ville, examens inutiles ou mal cadrés, ou à l’inverse, perte de chance du fait d’attentes pour des patients dont la prise en charge est utile à brève échéance. Donc, un développement forcené de la télémédecine, rémunérée pour les médecins spécialistes et les hôpitaux, selon une formule prenant en compte les moindres coûts de ce type d’exercice (certains spécialistes pourraient disposer d’un iphone 6 pour donner un coup de main à un médecin traitant en peine, et se faire rémunérer par un tarif moindre qu’une consultation avec présence physique du patient).
L’autre problème posé aux médecins de famille est le paiement à l’acte. Nous sommes le seul pays à disposer encore de cet antique système de rémunération, obligeant le médecin à multiplier les actes médicaux (consultations), courts, souvent insuffisants car ne permettant pas d’aller au fond des choses, pour payer les charges du cabinet. Les médecins payés à l’acte vivent sous la tyrannie de la montre, comme le lapin d’Alice.
La solution est-elle le salariat et l’étatisation de la médecine de ville ?
Certes non. On imagine ce que cela pourrait signifier en matière d’incitation à soigner, de disponibilité et productivité que de fonctionnariser les médecins de famille (voir le système anglais).
On peut imaginer, dans un cadre d’exercice libéral, un paiement du médecin « référent » au forfait par patient. Il  serait fait obligation à tous les assurés sociaux de désigner un médecin traitant, lequel se verrait attribuer un forfait de base, lui faisant obligation de répondre aux sollicitations du patient, et si le patient n’est pas satisfait, il pourra  changer de médecin référent tous les ans.
Le praticien pourrait ainsi avoir la liberté d’élargir sa patientèle sur le mode libéral du travailler plus et néanmoins servir correctement ses patients par sa disponibilité, en ne mégotant pas son temps lorsque le besoin se fait sentir d’une consultation plus longue, et ne s’interdisant pas d’utiliser tous les moyens informels pour suivre le patient, appel téléphonique, Skype, tout ce qui n’est pas au format de la consultation rémunérée en face à face, mais qui permet de répondre à nombre de questions des patients, sans qu’ils aient besoin d’attendre des heures dans une salle d’attente.
Néanmoins, il faudrait que toutes ces actions soient tracées, et surtout  les consultations, pour trouver un équilibre entre le paiement du forfait et le supplément de rémunération en rapport avec les consultations et autres actions mentionnées, et garder un caractère incitatif pour le médecin à aller au contact de son patient de façon pro-active.
Le tiers payant ? dans le cadre d’un forfait délivré au médecin sur une base mensuelle, corrigé de la télétransmission des actes de consultation, amenant au médecin un revenu complémentaire, le tiers-payant serait effectif de facto, mais ce système ne pourrait encourir la critique d’une étatisation de la médecine de famille, et serait  sans douleur pour le praticien, à la condition de la création d’ une caisse-pivot, qui garantisse un paiement immédiat au praticien, laquelle caisse-pivot  se chargerait d’aller rechercher auprès des mutuelles le reliquat de prise en charge au-delà de la part de l’assurance-maladie, voire de percevoir auprès du patient un ticket modérateur pour responsabiliser les patients quant à leur niveau de dépenses, et pour faire connaître aux patients ce que coûtent  leurs soins, à moins qu’il ne suffise de leur communiquer mensuellement un relevé des coûts de leur prise en charge des soins de santé, ventilés par nature (transports sanitaires en particulier) pour les responsabiliser.
Il y a des moyens de régulation pour éviter qu’un médecin ne puisse s’orienter vers une patientèle « dormante », ne sonnant jamais à sa porte, et décourageant ceux qui viennent trop souvent. Les réseaux sociaux pourraient bien aider à corriger ces vilains travers et il ne serait pas obligatoire de trouver un dispositif contraignant. Si l’on veut être médecin libéral, il faut peser ce qui découle de cet adjectif de libéral, en termes de liberté et de contraintes pour servir des usagers de santé, devenant de plus en plus des consommateurs de santé exigeants.
Les médecins spécialistes du secteur 2 ne peuvent ignorer les problèmes d’accessibilité aux soins qui se posent dans certains secteurs, du fait des honoraires libres, appliqués néanmoins, il faut le dire,  avec tact et mesure, la plupart du temps, et sans que le tarif appliqué n’atteigne, et de loin, le coût de la consultation d’un spécialiste dans nombre de pays européens, sans parler des USA.
Le tarif conventionné secteur 1 des spécialistes, bloqué depuis vingt-cinq ans, ne correspond plus à notre époque, c’est une antiquité, comme le paiement à l’acte du médecin généraliste, mais c’est un moyen bien commode de stigmatiser les méchants libéraux.
La liberté tarifaire actuelle du secteur 2 –relative- pourrait faire l’objet de contreparties, au niveau d’un bassin de vie, obligeant les spécialistes à se grouper, pour permettre, au sein de leurs cabinets ou au sein des hôpitaux publics et privés, d’organiser une filière de soins au tarif de la convention de secteur 1, sous forme du tiers payant intégral pour ceux dont il est avéré qu’ils ne peuvent faire une avance de trésorerie, ou pour les patients en ALD. Le système serait régulièrement évalué et redimensionné, en ouvrant de nouvelles plages de prise en charge, si les temps d’attente de consultation excèdent certains délais, ou selon d’autres critères.
En échange de son fonctionnement en secteur 2, le spécialiste de ville pourrait aussi consacrer une demi-journée de sa semaine à l’hôpital Public de son secteur, payé à la vacation (200 euros par mois, c’est le coût pour l’hôpital public d’une vacation hebdomadaire de consultation de spécialiste, ce que j’ai fait pendant des années), pour occuper les magnifiques salles de consultation de certains hôpitaux publics, qui sont un peu vides, parfois, voire les salles d’opération, qui accueillent bien moins d’actes chirurgicaux que les cliniques, où les praticiens se disputent les plages opératoires.
Décloisonner, associer, faire réseau, ne plus vivre selon des stéréotypes dépassés, inventer de nouvelles manières de soigner, de s’informer, le mouvement est en marche, et les politiques doivent l’accompagner, et non pas le bloquer en voulant l’encadrer, comme aujourd’hui.
 La régulation :
Trop souvent synonyme de production de règles, et particulièrement dans le domaine de la santé. On ne peut que relever la contradiction entre un François FILLON  vitupérant contre le rouleau-compresseur réglementaire à l’œuvre dans notre beau pays,  les 400 000 textes réglementaires ligotant toute action, dans tout domaine que ce soit, et son conseil de «renforcer l’accréditation et la certification» et de «multiplier les contrôles» des hôpitaux. Disons clairement que le système-qualité à la française est à revoir totalement, même si des évolutions favorables se dessinent.
Globalement, notre système-qualité n’est pas orienté vers les résultats de soins, les «outcomes» selon le terme anglo-saxon.
C’est vrai à un échelon très global de santé publique. Nous avons l’espérance de vie la plus élevée au monde, mais en même temps, nous avons des indicateurs de mortalité précoce tout à fait défavorables, en raison de styles de vie à risque, tabagisme, alcool, accidents de la route. Cela devrait nous conduire à mettre le paquet sur ces comportements à risque, par une action résolue qui dépasse le système de santé, mais pose la question de l’accessibilité à des actions de prévention médicalisée pour les populations actives et les jeunes, qui ne consultent pas. Le chapitre du programme de F.F. sur ce sujet est un peu light, et pas à la hauteur des enjeux, car tout simplement, ce point des réalités épidémiologiques conçus comme des indicateurs de la performance du système de santé, n’est pas pris en compte par les régulateurs de santé.
Plus généralement, nous avons en matière de démarche-qualité, la religion des processus encadrés au millimètre par des protocoles et procédures, ce qui nous détourne de l’examen des résultats de soins. Le manuel-qualité d’accréditation-certification des hôpitaux est tentaculaire et totalement inadapté, les bilans annuels à remplir sur des supports informatiques sur les sujets les plus divers sont d’une ergonomie défaillante, sur la politique de lutte contre les infections, sur les médicaments, et sur d’autres sujets, on ne capture pas la réalité de ce que vous faites et le risque d’un dysfonctionnement auquel vous exposez vos patients. Tout cela est tout à fait formel, et disons-le, kafkaïen. La lettre a tué l’esprit.
Les infections nosocomiales sont un problème grave à l’hôpital. Les indicateurs recueillis pour voir si vous faites bien les choses, sont les factures prouvant que vous avez acheté les bonnes quantités de SHA (solution hydro-alcoolique), et vous pouvez prétendre que les infirmières s’enduisent frénétiquement  les mains de solution hydro-alcoolique (SHA) trois cent fois par jour ou plus, et jeter les récipients à moitié vides, pour faire semblant, pourvu que vous produisiez la facture, et, satisfaits de s’être conformé à la règle, ne plus voir que  distraitement, la fréquence dans votre service des infections nosocomiales. Mon propos est peut-être un peu caricatural. Je ne prétends pas que les hôpitaux jettent des cargaisons de SHA, comme les camions de l’armée faisaient tourner leur moteur autrefois pour conserver leur budget de carburant, et tout cela serait bénin, si nous n’avions pas autre chose à faire. Il faut ajouter que ces normes, recommandations et autres protocoles n’ont pas démontré, pour la plupart d’entre eux, leur lien avec les résultats de soins qu’ils sont supposés chercher à obtenir.
Au cours de la certification d’un hôpital, vous aurez à répondre à un manuel très exhaustif, donnant une part exorbitante aux  aspects «transversaux», le grand mot, ce qui vous oblige à passer beaucoup de temps à penser à vérifier que vous avez bien communiqué aux autres “acteurs” de l’hôpital, tout ce que vous faîtes pour prévenir des risques  qui ne vous concernent que très indirectement, et dieu sait qu’il y en a, de ces problèmes que nous pourrions rencontrer un jour, et qui sont décrits dans ces milliers de circulaires, mais en revanche, pour le cœur de votre métier, le questionnaire est indigent, et vous pouvez être très mauvais, mais avoir produit du texte, et des pages, sur tout ce que vous rencontrerez un jour comme problème et que vous êtes prêt à affronter, jusqu’au plan blanc d’une guerre nucléaire, en étant tout à fait satisfait et adoubé par les experts-visiteurs. Tout cela a un terrifiant coût d’opportunité.
Il faut donc recentrer l’examen des procédures sur le cœur du métier des professionnels, avec une approche par discipline, qui est tout à fait négligée,  augmenter le niveau d’exigence des manuels-qualité orientés métiers et spécialités, chercher à vérifier que les normes édictées pour encadrer les pratiques  ont un lien avec les  résultats des soins, et sont basés sur “l’Evidence-Based-Medicine”, et pas sur les délires technocratiques des ayatollahs de la qualité, qui ont transformé la démarche-qualité en un rituel de soumission sociale pour les professionnels de santé.
Pour ce faire, il faut donner la main aux sociétés savantes, et faire de l’HAS une chambre d’enregistrement et de mise en œuvre de recommandations appuyées sur des éléments de preuve, produits directement par les sociétés savantes.

Pour plus de lecture sur le sujet de la réduction des coûts de santé, voir un autre post :
Permalien : http://lescitoyensdeladroiteetducentre.fr/2014/02/16/reduire-les-depenses-de-sante/ ‎