Réformer la santé avec Emmanuel Macron

Réformer le système de santé,  c’est sans doute mener deux réflexions simultanées.
L’une consiste à élaborer un système idéal, en allant faire notre marché dans les autres pays développés, à la recherche de concepts, et à rêver à transposer chez nous des changements complets de paradigme, dont on attendrait qu’ils apportent une solution forte aux manquements  de notre système de soins.
L’autre consiste à rester dans la réalité de ce qui existe, ici et maintenant, et de proposer de petits ajustements, étape par étape, pour corriger les imperfections du système, sans vouloir le modifier de fond en comble. Cette  démarche “incrémentale”, peut se réclamer d’un « pragmatisme » de bon aloi, et d’un souci de cohérence interne entre ces petits ajustements et le cadre des objectifs qu’on s’est fixés.
Prenons donc d’abord une hauteur stratosphérique, et examinons de là-haut les pays européens, dans leur grande diversité, qui permet de poser de grandes questions :
Quelle devrait être la part du financement par l’état, (par les impôts) de notre système de santé ?  financement intégral par l’état, sur le modèle du système beveridgien du NHS anglais ? Toutes les dépenses y sont prises en charge par la solidarité nationale, ce qui constitue un puissant moyen d’en contrôler les dérives (mais les files d’attente), ou bien devons-nous préférer  un financement assurantiel, bismarckien, allemand, dominé par une logique contributive d’assurance sociale ?

Le système allemand met en œuvre également les vertus de la mise en concurrence des acteurs de soins : concurrence entre les caisses d’assurance-maladie, (dont le nombre est passé de 485 à 160),  l’usager ayant à choisir entre ces caisses, ou entre des caisses de statut  entièrement privé (c’est le choix de 9 millions d’allemands). Les caisses  remboursent tous les soins sur une base commune (couverture universelle) dès le premier euro, se retournant vers leurs abonnés pour moduler leurs cotisations en fonction du panier de prestations, leur demander d’adopter une démarche de prévention, restreindre parfois leur liberté de choix des professionnels, et  demandent à ces derniers  une démarche vertueuse de modération tarifaire, voire échangent un référencement contre cette modération tarifaire (effet prix-volume pour le producteur de soins,  qui se voit  assuré d’un grand nombre d’actes, et peut modérer ses prix). La loi limite les possibilités d’installation des médecins dans les territoires sur-dotés.

Le système français est mixte, les prestations maladie sont prises en charge selon une logique assurantielle, et les prestations sociales sont régies selon le modèle de la solidarité-redistribution, et  sont plus généreuses qu’en Allemagne, mais  les systèmes convergent d’ailleurs vers moins de  cotisations sociales assises sur les salaires, et plus de « fiscalisation » selon les termes d’une étude du trésor français comparant les deux systèmes français et allemand * et ** français

*https://www.tresor.economie.gouv.fr/File/374396
**https://www.sowi.huberlin.de/de/lehrbereiche/mikrosoziologie/comppol/pubb/pdfs/EMI2009.pdf

On voit bien dès l’exposé des cadres qui régissent les systèmes de soins de nos voisins ce qu’ils pourraient nous apporter  pour répondre à nos problématiques françaises.

Les proches d’EM en matière de politique de santé (Jérôme Salomon), se sont emparés du constat que nous sommes un des pays où l’espérance de vie après 65 ans est la plus élevée, mais en revanche, chez nous,  la mortalité prématurée « indue » est la plus forte, ce qui pointe la prévalence forte des comportements à risque (30 % de fumeurs dans les classes d’âge les plus jeunes, contre 15-20 % chez certains de nos voisins).
Tout cela démontre  in fine, l’insuffisance des politiques de  prévention dans notre pays. Pour autant, les médecins ne peuvent être seuls tenus pour responsables de cet état de fait, si les pouvoirs publics ne  s’emparent pas du sujet pour mettre en place des mesures incitatives fortes (je ne parle pas de ne plus rembourser les dépenses en rapport avec les cancers du fumeur). Il faut mettre en place des « externalités » vertueuses autour du système de soins, au sein du système éducatif, en  même temps qu’il faut développer les actions de prévention menées par les médecins et par  tous les acteurs de santé.

Comment faire ?

Empruntons aux anglais leur modèle de médecin traitant et rêvons un instant à la transposition chez nous, du système anglais du médecin de famille.
Votre médecin traitant vous recevrait en cas de besoin, bien évidemment, mais vous pourriez le joindre au téléphone pour tout ce qui ne nécessite pas une présence physique au cabinet. Souvent, plusieurs communications téléphoniques pour suivre un problème, en temps réel, éventuellement pour préparer une consultation, valent mieux qu’une consultation au cabinet, sur rendez-vous, décalée par rapport à l’événement ou au besoin immédiat. L’attente pour un rendez-vous auprès de son médecin généraliste s’allonge dangereusement dans bien des zones sous tension. S’il ne s’agit que de renouveler l’ordonnance, de regarder des résultats d’examens, cela peut se faire en interaction téléphonique, sur internet, ou sur « Skype ». S’il s’agit d’un vrai problème nécessitant une démarche clinique, votre médecin vous garderait au cabinet tout le temps nécessaire, débarrassé qu’il serait des consultations inutiles et ponctuelles qui encombrent sa journée, et qui, parlons vrai, sont destinées à faire du volume, puisqu’elles déterminent le montant de ses revenus.  Il pourrait réunir quelques patients chroniques, pour faire de l’éducation thérapeutique, leur envoyer par internet ou par la poste, des informations sur différents supports, adaptés à leur problème de santé. Il pourrait se coordonner avec ses confrères spécialistes pour des formations à partir de cas cliniques, et pour des échanges sur les conduites les plus adaptées, qu’il  aurait le temps d’apprendre. Il pourrait se former, réfléchir à ses pratiques, fonctionner en réseau, convoquer un patient en bonne santé, pour parler de prévention, négocier avec un réseau de spécialistes pour organiser la meilleure interaction spécialiste-médecin traitant, par télémédecine, par exemple, visiter un service hospitalier pour discuter de ses relations avec les médecins dudit service ou de l’hôpital. Il serait plus flexible, plus réactif, plus proche de son patient, finalement, en développant toute une palette d’interactions avec son patient.

Il pourrait faire tout cela, car il n’aurait plus l’impression de perdre de l’argent en effectuant toutes ces tâches. Il serait libéré de la dictature de l’acte médical, qu’il faut multiplier à l’infini, prisonnier de la forme unique de consultation avec présence physique, courte et superficielle, destinée à répondre à un problème ponctuel, et qui empêche très surement de s’occuper de problèmes de fond et de la prévention.

Payer les médecins traitants au forfait,   presque entièrement, ce n’est pas pour autant la nationalisation de la médecine libérale. Tous les assurés auraient l’obligation de désigner un médecin traitant ou un groupe de médecins généralistes associés et de se soumettre à un  examen de prévention tous les ans,  au minimum. Le médecin se verrait verser un forfait de base, qui ne l’inciterait pas à multiplier les actes non nécessaires, mais à s’adapter finement aux besoins réels de santé de son « client-abonné », faute de quoi le patient pourrait s’affilier à un autre médecin ou un autre groupe de médecins l’année suivante. Le médecin désirant travailler beaucoup aurait beaucoup d’affiliés, et s’il devient de ce fait moins disponible, les patients pourraient changer d’affiliation.
Le forfait serait plus important en cas de présence de comorbidités, ou bien encore affecté d’un coefficient en fonction du nombre d’actes médicaux effectivement délivrés à ce patient plus demandeur ou plus “lourd”. Les interactions de toute nature, ou plus simplement, les consultations physiques seraient comptabilisées sous forme d’une introduction de la CPS (carte de professionnel de santé) et de la carte vitale du patient, comme  on le fait aujourd’hui, dans un boitier portable, mais sans paiement à l’acte, avec une seule télétransmission quotidienne, sans lien direct avec un  flux financier.  
Le Big data permettrait d’étudier les comportements de consommation de soins, non induits par le système inflationniste actuel, le paiement à l’acte, qui incite à multiplier lesdits actes.  
Le médecin se verrait délivrer annuellement une  étude de son profil d’interaction, nombre de téléconsultations et nombre d’interactions “physiques” (consultations classiques) avec un patient donné, ayant tel ou tel profil pathologique, ce qui serait une puissante source d’évaluation de ses pratiques (étude de son profil d’interaction avec un patient donné)
Le praticien a-t-il un nombre suffisant d’interactions physiques (consultation au cabinet) avec les patients polypathologiques ? Le praticien s’oriente-t-il vers une clientèle “dormante”, à grands effectifs, de patients “bien-portants”, le sollicitant peu, pour un problème ponctuel, et décourageant les forts consommateurs de soins, maximisant son forfait de base, et minimisant le temps passé auprès des patients lourds ? (étude de son profil de patientèle)
Afin de limiter les effets pervers possibles d’un tel système, le praticien ou groupe de praticiens ne pourrait refuser l’adhésion à un patient “lourd” habitant dans sa proximité, et s’il s’avérait qu’il adopte un comportement de manque de disponibilité, de nature à décourager ledit patient à poursuivre avec lui ou son groupe de praticiens, il s’exposerait à des sanctions financières, prononcées dans les cas les plus graves, par un organisme indépendant, paritaire. Les services de contrôle s’intéresseraient ainsi aux “outliers”, le dernier centile de profils de ces praticiens : s’agit-il d’un mix de leur patientèle, majoritairement jeune, ou d’une attitude délibérée de rejet des patients-lourds?
Les contrôles de l’assurance-maladie porteraient aussi sur les patients aux interactions nombreuses et atypiques en regard de leur typologie (pas de pathologie identifiée et une forte présence au cabinet du médecin), et  pour lesquelles on ferait l’hypothèse que leur comportement ne serait pas induit par un système inflationniste. Quelle est la nature de la demande de ces patients “surconsommaeurs” de soins ?
Le tableau de bord de suivi de la médecine générale serait clairement lisible. Les recommandations de soins et la démarche-qualité pourraient trouver leur place en médecine générale, pourvu qu’on sache raison garder. Un patient diabétique ou insuffisant rénal qui n’a qu’une consultation annuelle avec son médecin traitant est probablement insuffisamment pris en charge, quelle en est la raison ? Le patient est-il suivi exclusivement par ses spécialistes, diabétologue, cardiologue, néphrologue, interniste, ou bien est-il délaissé ?

Bien évidemment, il y a des externalités dans ce modèle de la juste réponse à un besoin, la plus forte étant la pénurie de médecins et les déserts médicaux.  
Dans les zones sous tension, les ” déserts médicaux”, d’autres formes de médecine pourraient être promues, donnant un poids déterminant à la télémédecine. un médecin répondant sur une plate-forme, ayant accès au dossier médical du patient, qu’il soit à vingt kilomètres ou à cent kilomètres, pourrait débrouiller au téléphone, ou par télémédecine, si possible à l’aide d’un relais local, IDE, assistance de vie, un problème médical et le suivre pas à pas, diligenter des examens, une prise de sang, faire mesurer les constantes, tout cela comme s’il était chez le patient, si on peut dire, avant de lui faire parcourir des kilomètres pour venir consulter, si nécessaire. Le médecin de la plate-forme de télémédecine et un personnel de santé à proximité du patient, auraient débrouillé le problème en amont de la consultation, qui serait plus rare, orientée souvent directement vers un avis spécialisé ou un service d’urgences de l’hôpital.
Des modalités particulières de rémunération de ces plate-formes de télémédecine sont à étudier.
Il faut en tout cas, faire le deuil de l’installation physique d’un nombre suffisant de médecins dans ces déserts médicaux.

Cette agrégation des émoluments du médecin généralistes, en fonction de ses effectifs d’affiliés et de la comptabilisation des actes pour les typologies de patients particuliers, serait payée intégralement par la caisse d’assurance-maladie, sans  intervention des complémentaires, sur une base mensuelle, par exemple.
Le médecin « gate-keeper », ordonne l’interaction de son patient avec les « professions prescrites », que sont les spécialistes, avec lesquels il travaille, ou qui sont choisis par son patient, et qui, eux, continuent à être payés à l’acte, mais qui peuvent aussi contracter avec un réseau de médecins traitants, en adoptant, pour les patients de ce réseau,  un paiement forfaitaire, pour  les actes de conseil non inscrits à la nomenclature, télémédecine auprès des patients du réseau, conseils téléphoniques délivrés au médecin généraliste. Ce forfait leur serait alloué par le groupe de généralistes, pour les assister, sur un budget géré par le groupe de médecins traitants, et prévu à cet effet par l’assurance-maladie. Les spécialistes pourraient se grouper, sur le modèle des médecins traitants, en obtenant eux-même un financement forfaitaire mutualisé, contractualisé avec des médecins traitants, fonctionnant ou non en réseau de médecins, avec la même comptabilité que mentionnée ci-dessus, détachée du paiement, mais destinée à comptabiliser les actes non inscrits à la nomenclature, les actes de médecine innovante (télémédecine).
Les actes classiques de consultation à la nomenclature continueraient d’être payés comme actuellement. Gageons que le nombre de consultations de spécialistes, pour des motifs mal préparés, inutiles, diminuerait nettement en volume, car on pourrait y répondre par une interaction courte de type conseil téléphonique. Un transfert serait ainsi amorcé vers plus de paiement forfaitaire pour les spécialistes, pour développer les formes innovantes de médecine.

C’est donc clairement les modalités d’exercice des médecins généralistes, plus que le cadre de leur exercice qui les expose à une vraie souffrance, celle de conditions d’exercice sous-optimales.  Les maisons de santé sont-elles la panacée qu’on voudrait y voir, en permettant certes à un  médecin d’exercer dans un local aux normes, entouré de ses confrères, mais les consultations surchargées resteront surchargées et les interactions entre médecins, discussions de cas cliniques ne verront pas forcément le jour du fait de la promiscuité des cabinets de médecins.
Par ailleurs, ce qui manquera à ces maisons de santé, c’est la pluridisciplinarité et la présence des spécialistes disponibles à l’occasion d’un problème rencontré avec un patient (en temps réel) ou en différé, discussion à froid, à plusieurs, avec le spécialiste, pour apprendre de la résolution de ce problème et pouvoir l’assumer tout seul ultérieurement.
Si la maison médicale (qui ne comptera que quelques médecins généralistes dans une agglomération en comptant beaucoup plus, exerçant en cabinet classique), devient la plaque tournante de cette multidisciplinarité, c’est bien, sinon, nous sommes dans la loi des rendements décroissants en allouant des ressources à quelques centaines de maisons médicales supplémentaires.

Les médecins des maisons de santé vont-ils assumer les urgences, dans un contexte de forte surcharge de leurs consultations chroniques, et alors qu’ils ont désinvesti de la prise en charge des urgences (qui est une spécialité) et quand on sait par ailleurs que c’est souvent une fausse sécurité d’être examiné par un médecin si on ne dispose pas d’un minimum d’examens complémentaires ( je tousse et j’ai 39°, il faut un dosage sanguin de CRP/PCT et une radio pulmonaire, voire un scanner thoracique, avant de commencer à raisonner, aujourd’hui). On a fermé de petits services d’urgence, car la prise en charge n’y était pas encadrée, allons-nous faire refluer vers la maison médicale les patients qui allaient autrefois dans ces petits services d’urgence de proximité ?

Pour autant, comment freiner l’arrivée aux urgences des hôpitaux ? demander aux patients de  téléphoner avant de venir, débrouiller le problème au  téléphone, avec un médecin urgentiste, responsable du tri, demander que le médecin traitant soit impliqué dans cette demande du patient pour se rendre aux urgences (pas sur le mode “allez, filez tout de suite aux urgences”),  et si c’est le cas, alors la décision collégiale entre le médecin traitant et un urgentiste en charge du tri amont, expérimenté, permettra  de conseiller au patient un examen fait en ville pour confirmer une hypothèse, un traitement d’épreuve, évitant la venue aux urgences d’un grand nombre de patients, tout en sécurisant la prise en charge conjointe de l’urgence.

Parlons un peu de l’hôpital, pour s’inquiéter de la disposition du programme d’EM, qui consiste à « plafonner la T2A à 50 % de la rémunération des dépenses hospitalières.

Ce 50 % nous rappelle furieusement les 50 % d’électricité d’origine nucléaire, exemple d’objectif au doigt levé, approuvé distraitement par le candidat et qu’on traînera ensuite comme un donné de départ, une contrainte qu’on s’est imposée et qui limitera notre action.

Il faudra donc économiser 15 milliards d’euros sur le quinquennat sur les dépenses de santé, c’est un engagement fort d’EM, exprimé sous forme d’un écart sur une tendance. Je m’interroge sur cet usage peut-être un peu excessif  des « écarts attendus sur une tendance ». Citons  les économies sur l’assurance-chômage, appuyées sur l’hypothèse d’une baisse du chômage à 7 % en 2022, une sorte de réflexion tautologique, où la cause et l’effet attendu se renforceraient l’un l’autre, ce qui peut apparaître à d’aucuns comme un raisonnement pas forcément très robuste.

Il s’agit donc ici de l’économie de 15 milliards en « tendanciel » sur les dépenses d’assurance-maladie, lesdites économies découleraient tout naturellement, sans qu’il soit besoin d’en dire plus, d’une sanctuarisation de l’ONDAM à 2,3 %,  pour des dépenses dont la pente est à plus de 4 % actuellement.

Cette sanctuarisation de l’ONDAM serait  suffisamment rassurante pour qu’on puisse « se lâcher » en  empilant  des dépenses nouvelles, remboursement des frais d’optique et des prothèses (1,2 à 2,4 milliards d’euros), investissement de 5 milliards dans les hôpitaux,  embrigadement des étudiants en médecine dans une task-force pour la prévention, répandue dans les écoles, et abandonnant leur poste à l’hôpital, en négligeant leur formation.

Tout cela, on pourrait donc le faire en se privant du seul outil de stimulation de la productivité desdits hôpitaux, qui est la T2A, qui fait se hérisser le poil de ceux qui ne « veulent pas qu’on gère l’hôpital comme une entreprise ».

Il faut donc plafonner à 50 % la tarification à la T2A, permettant ainsi aux hôpitaux publics de produire des soins beaucoup moins productifs pour la moitié de leur activité, pourvu que cette activité soit labellisée « mission de service public ».

Un séjour pour une appendicectomie portant ce label pourra ainsi coûter un tiers plus cher que dans une abominable clinique privée mercantile, orientée vers le profit, mais nous ne le verrons plus, grâce à ce voile vertueux d’ignorance.

On attend donc de la seule bonne volonté des acteurs de l’hôpital de raccourcir la durée des séjours, d’être en permanence sur le qui-vive pour obtenir en deux heures un avis d’un collègue spécialiste, ou un examen spécialisé, qu’on mettait deux jours à obtenir dans le temps majestueux des activités de service public, où il est malséant de compter.
C’est ainsi que les bonnes idées exprimées par EM, qui indique que “Ce qui coûte très cher dans le système de santé ce sont les gens qui restent”, et qui veut “faire un système où les gens restent le moins longtemps possible à l’hôpital”, se trouvent un peu « suspendues », car on supprime en même temps le système de régulation qui donnait une visibilité et un levier sur le phénomène.

Notons d’emblée que les moyens proposés, à savoir  développer  l’ambulatoire et les prises en charge d’aval, avec des maisons de répit et de suite, ne disent rien de la façon de raccourcir et densifier les séjours à l’hôpital, car ou bien le job est fait à l’issue d’un séjour hospitalier raccourci, au prix d’efforts de productivité, ou bien on transférera sur les soins de suite et services d’HAD une partie du processus de soins qui n’aura pas été fait à l’hôpital, et cela aura un coût.

A entendre certains lanceurs d’alerte de l’hôpital public, nous serions « à l’os » dans la réduction des dépenses hospitalières.
Pourtant,  nous dépensons 26,5 milliards d’euros de plus que les allemands en matière de dépenses hospitalières, pour une population moindre et avec moins de personnes âgées. Il y a 2750 établissements de santé en France contre 2084 en Allemagne. Il y a 1608 personnels hospitaliers pour 100 000 habitants en France, contre 1338 en Allemagne, mais en revanche, 8 lits hospitaliers pour 1000 habitants en Allemagne contre 6 en France. Un coût supérieur en France, pour une prestation inférieure, au moins telle qu’on peut l’appréhender sur l’indicateur du nombre de lits d’hospitalisation.

L’explication, c’est la taille moyenne des établissements, qui est en Allemagne de 323 lits, contre 154 lits en France.

Nous touchons là la pierre d’achoppement de la réforme hospitalière, notre exception culturelle « naître et mourir au pays » et nous entretenons des hôpitaux de proximité, qu’on investit de la noble mission de service public, c’est-à-dire de l’obligation de tout faire, dans toutes les disciplines, opérer, faire naître, hospitaliser, dans des unités, qui n’ont plus la taille critique, qui permettrait  un équilibre économique, et surtout, dont la sécurité de la prise en charge est défaillante.
Le critère de l’accessibilité aux soins a bon dos, c’est l’argument mis en avant pour retarder la fermeture de 150 blocs opératoires, dans autant d’hôpitaux publics, qui sont aussi des sujets épineux dans autant de circonscriptions, nourrissant le lobby des partisans du statu quo.

Dans une enquête de l’OCDE datant de 2011, les usagers allemands ne ressentent, dans leur immense majorité, pas de problème d’accessibilité aux soins hospitaliers, du fait de la fermeture d’un grand nombre d’hôpitaux de proximité, et de la nécessité d’un trajet plus long pour se rendre à l’hôpital (0.3 % de mécontents sur ce critère précis).

En vidant la T2A de son sens, on épargne aux petits hôpitaux d’avoir à s’adapter à de nouvelles modalités d’exercice, sur le modèle de ce qui est mis en place pour les urgences neurologiques : en périphérie, dans l’hôpital local, il y a un scanner, avec un manipulateur radio, pas même un radiologue, et un urgentiste, prenant en charge un patient atteint d’un AVC. A des dizaines ou centaines de kilomètres, il y a le centre d’expertise, qui reçoit les images sur un réseau, et diligente une expertise entre spécialistes d’imagerie, neurologues et neurochirurgiens du centre de référence, qui prononcera la décision de faire venir ou non le patient dans ledit centre de référence, et qui guidera la prise en charge locale.

Ce n’est pas dans le maintien à grands frais d’activités spécialisées dans des unités qui n’ont pas la taille critique qu’il faut chercher le salut des hôpitaux périphériques.

Ce n’est pas pas dans les conclusions du rapport produit par Olivier VERAN  sur « l’évolution du mode de financement des établissements de santé », mandaté par Marisol Touraine *** qu’il faut chercher un discours disruptif avec nos moeurs hospitalières actuelles.

***http://strategique-sante.fr/wp-content/uploads/2016/05/rapport-detape-T2A.pdf

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